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Isolé (e)

Marié (e)

Divorcé (e)

Séparation de fait

Veuf

Nom de l'époux (se)

Profession de l'époux (se)

Partenaire à charge ?

Oui

Non

Enfants

Oui

Non

Autres nombre de personne à charge

Date de naissance

Sexe

M

F

Si oui combien ?

Personne Handicapé

Oui

Non

Autres personnes à charge

Date de début du calcul de la rémunération

Salaire Brut par mois

Véhicule de société

Oui

Non

Valeur catalogue TTC

Type de carburant

Plaque d'immatriculation

Langue

Français

Neerlandais

Montant de précompte professionnel (Facultatif)

Marque et type du véhicule

Date de mise en circulation

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